※ＦＡＸでのご注文ご希望の方は、こちらの用紙を印刷し、ご記入の上ＦＡＸ送信してください。 　印刷できない場合は、下記事項を記入したものをＦＡＸ送信してください。

焼菓子ご注文書

お客様の ご住所	〒□□□−□□□□	電話 番号	※必ずご記入ください 市外局番　　　局番　　　　番号 　　　　　　　（　　　　　　）
		FAX 番号	※必ずご記入ください 市外局番　　　局番　　　　番号 　　　　　　　（　　　　　　）
お客様の お名前	ふりがな	今回が初めてのご注文ですか？ はい　・　いいえ

お届けの 時間帯指定

指定 なし

9時〜12時

12時〜14時

14時〜16時

16時〜18時

18時〜20時

20時〜21時

※厳選茶葉のご注文は、購入されるグラム数と金額部分を○で囲み、袋または缶のご注文数量を記入して下さい。

商品番号	商　品　名	単　　価	数量	金額
108	ガトーショコラ(4号)	1,869円	箱	円
102	焼菓子詰合せ	1,885円	箱	円
103	焼菓子10個かご詰め	1,906円	箱	円
104	焼菓子かご盛り合わせ	3,250円	箱	円
109	焼菓子詰め合わせ＜7個＞	1,360円	箱	円
110	焼菓子詰め合わせ＜12個＞	2,247円	箱	円
111	焼菓子詰め合わせ＜14個＞	2,594円	箱	円
112	焼菓子詰め合わせ＜16個＞	2,940円	箱	円
113	焼菓子詰め合わせ＜18個＞	3,339円	箱	円
114	焼菓子詰め合わせ＜20個＞	3,686円	箱	円
115	焼菓子詰め合わせ＜23個＞	4,032円	箱	円
116	焼菓子詰め合わせ＜26個＞	4,589円	箱	円
201	厳選茶葉/ダージリン　ティー	30g　735円／60g　1,680円	袋　　　缶	円
202	厳選茶葉/セイロン・ウバ　ティー	30g　578円／60g　1,365円	袋　　　缶	円
203	厳選茶葉/ニルギリ　ティー	30g　420円／60g　1,103円	袋　　　缶	円
204	厳選茶葉/アッサム　ティー	30g　683円／60g　1,575円	袋　　　缶	円
205	厳選茶葉/ティンブラ　ティー	30g　525円／60g　1,260円	袋　　　缶	円
	はちみつカラメルプリン	6個詰/専用箱入　2,310円	個	円
	アソートチョコレート(L)	1,617円	個	円
	アソートチョコレート(M)	1,365円	個	円
	アソートチョコレート(S)	1,008円	個	円

ご注文数量と合計金額

点

円

■備考：連絡事項がございましたらご記入ください。